“Thái y viện thần đẳng quị tấu vi: Tấu, văn sự tư cử nội giám Nguyễn Ân truyền xưng phụng chỉ nội nhất khâm. Thánh thể khoan hòa, ngự thiện như thường, duy giác hữu vi quyện, thiểu mị. Sắc thần đẳng điều bổ tể hoàn liệu dĩ tiến. Khâm thử. Khâm tuân. Thần đẳng hội đồng phụng nghĩ nhất dương sinh hậu mộc vận thủy hành, can hỏa tiệm vượng, tì âm hỏa sung trí hưu đẳng. Nhân tưởng thử lí ứng bình bổ tư âm dĩ phối dương nhi bảo vạn an chi khương. Thần đẳng thỉnh dụng gia giảm Quy tỳ hoàn liệu khử Mộc hương, chủ bổ Tâm tì, ninh thần an thụy, gia Lộc nhung, Thục địa dĩ tư âm. Sở hữu dược vị cung trần tả cẩn tấu.

Gia giảm Quy tì hoàn liệu tịnh trọng thập nhị lạng ngũ tiền, Cao ly sâm nhất lạng, Bạch truật nhất lạng, Toan táo nhân nhất lạng, Viễn chí tam tiền, Qui thân nhất lạng, Hoàng kì thất tiền ngũ phân, Long nhãn thất tiền ngũ phân, Chích cam thảo nhất tiền, chích Thục địa nhất lạng, Lộc nhung nhất lạng. Hữu thập nhất vị, cộng vi tế mạc, luyện mật hòa hoàn như lục đậu đại, mỗi tảo vãn thượng thực tiền cung tiến tam tiền, thang thủy hóa hạ. Dưới tên các ngự y ký.

Chúng thần (ở) Thái y viện, quỳ xuống tâu rằng: Vâng nghe mệnh lệnh (bệ hạ) qua lời truyền của quan nội giám Nguyễn Ân. (Bệ hạ) thánh thể khoan hòa, ăn uống bình thường, chỉ có hơi mệt, ít ngủ. Chỉ dụ cho chúng thần điều chế thuốc bổ dâng tiến. Kính xin tuân lệnh. Chúng thần cùng hội đồng ý phỏng theo lý (qua tiết đông chí) nhất dương sinh, mộc vận (khí tiết mùa xuân) bắt đầu vận hành, can hỏa dần dần vượng, phần âm hỏa của tạng tỳ sung mãn, nên dẫn đến các chứng đã nói. Căn cứ theo lý đó, nên dùng phép bình bổ, tư âm để phối dương, sẽ giữ an ổn cho mọi sự. Chúng thần xin cho dùng đơn thuốc gia giảm Quy tỳ hoàn bỏ vị Mộc hương để chủ bổ Tâm Tì, giữ tinh thần, yên giấc ngủ, gia thêm Lộc nhung, Thục địa để tư bổ phần âm. Dược vị cụ thể trong đơn thuốc xin tâu như sau:

Toa thuốc gia giảm Quy tỳ hoàn, trọng lượng tịnh 12 lạng 5 tiền (thành phần có): Cao li sâm 1 lạng, Bạch truật 1 lạng, Phục thần 1 lạng, Toạn táo nhân 1 lạng, Viễn chí 3 tiền, Qui thân 1 lạng, Hoàng kì 7 tiền rưỡi, Long nhãn 7 tiền rưỡi, Chích Cam thảo 1 tiền, Chích thục địa 1 lạng, Lộc nhung 1 lạng.

Mười một vị trên đây cùng tán mịn, luyện mật làm hoàn cỡ như hạt đậu xanh, mỗi ngày sáng chiều trước bữa ăn tiến dâng 3 tiền, uống với nước sôi nguội (1 lạng + 10 tiền (chỉ, đồng cần) = 37 gr).

(Lương y Lê Quý Ngưu phiên âm và dịch nghĩa)